A importância da auditoria na redução de sinistralidade

A Qualirede destaca as vantagens da auditoria para segurança e otimização de recursos em atendimentos em saúde

Auditoria proporciona segurança e otimização de recursos – Foto: Divulgação

A auditoria técnica na saúde suplementar é uma das ferramentas para garantir a eficiência na gestão, uso adequado dos recursos e garantia da prestação de serviços em saúde para desfechos assistenciais efetivos.

A integração dos envolvidos no processo (hospitais, clínicas, planos de saúde e pacientes) implica na qualidade e oportunidades constantes de melhoria. Por isso, a Qualirede, empresa especialista em soluções em saúde para o setor público, destaca a importância dessa prática na redução de sinistralidade.

O auditor técnico, além de buscar uma relação de equilíbrio entre as partes (operadoras de saúde e prestadores), deve ter uma atuação centrada no paciente, em cuidado e segurança.

Embasamento técnico-científico

A Coordenadora do Núcleo de Custos e Especialidades da Qualirede, Monique Ribeiro de Lima destaca que a auditoria em saúde tem como premissas o embasamento técnico-científico, no entanto, tem como balizador o rol de cobertura determinado pelos acordos dos respectivos contratos e aditivos estabelecidos entre os prestadores de serviços e operadoras.

“Gerir a assistência é possível em todas as etapas da auditoria em saúde, seja na auditoria do cuidado (visita in loco ao leito do paciente / prontuário), retrospectiva ou analítica. Sendo assim, a auditoria tem um papel fundamental na redução de custos assistenciais, por contribuir na melhora da qualidade de vida e segurança do paciente, enquanto assistido por um serviço de saúde”, diz a coordenadora.

“Afinal, como saber se o material utilizado ou o medicamento administrado são condizentes com o quadro clínico? Como avaliar se o protocolo clínico está adequado? Como ferramenta complementar do auditor, o estabelecimento de indicadores do perfil de utilização e de assistência terão papel fundamental na tomada de decisões, pois são capazes de nortear o planejamento de auditorias, aperfeiçoar a eficiência do serviço, identificar cobranças indevidas e protocolos de atendimento suspeitos”, afirma Monique.

A Coordenadora do Núcleo de Custos e Especialidades da Qualirede exemplifica citando indicadores como taxa de infecção global, taxa de beneficiários com utilização de antibióticos e diária de isolamento por prestador, taxa de reintegração por prestador, taxa de reintervenções cirúrgicas por profissional médico, taxa de eventos adversos, dentre outros.

Os indicadores podem apontar indícios de possíveis assistências inadequadas dos serviços de saúde (e consequentemente, uso indevido dos recursos e aumento do custo)”, declara.

“Um conjunto de indicadores dessa natureza tem o poder de melhorar as decisões e o desenvolvimento de planos de ação e melhorias que ajustam e encaminham para o melhor atendimento, principalmente, no quesito relação custo-benefício, na prestação de serviços de saúde e bem-estar do paciente”, diz ainda, Monique.

Tecnologia e segurança

O uso da tecnologia contribui para a privacidade dos dados. Algumas tecnologias em voga permitem predições e, inclusive, a possibilidade de desenvolvimento de bancos de dados integrados.

Monique Ribeiro de Lima explica como essa utilização acontece na prática.

“Atualmente, tecnologias agregadas como a Inteligência Artificial (IA) construída em parceria com auditores técnicos, podem ampliar a eficiência das análises e reduzir a possibilidade de erros. Simultaneamente, a auditoria analítica através de bases de dados, permite que os players possam traçar políticas mais precisas e eficazes para reduzir e otimizar o uso eficiente dos recursos e custos. Avaliar e medir os dados em saúde permite entender, guiar para melhorias e prevenir anormalidades que coloquem em risco a qualidade do atendimento ao beneficiário”, conclui a Coordenadora.

Economia e otimização de recursos

De acordo com o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), as fraudes custam para as operadoras de planos de saúde no Brasil quase R$20 bilhões e aumenta aproximadamente 30% do custo dos procedimentos médicos para os pacientes. Em 2019, houve o aumento dos custos das operações de saúde suplementar, como também a constatação de que antigas práticas de remuneração não produzem mais resultados.

Por isso, a utilização de dados de qualidade aliados às tecnologias que agilizem o acesso às informações proporciona medidas para controle dos custos e uma melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

Com o poder da informação em mãos, as organizações vivenciam a nova era da gestão baseada em dados. Desta maneira, a auditoria pode proporcionar a redução dos custos e a promoção de um melhor cuidado ao paciente, desde que implantada e monitorada por profissionais e empresas qualificadas.

E por isso, a Qualirede possui excelência na gestão em saúde, contando com uma equipe de auditoria interdisciplinar atuante e eficiente.

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